QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆCBAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căncứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy địnhchức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 16/6/2011của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫnchẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điềutrị bệnh tay-chân-miệng.

Điều 2. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng ban hànhkèm theo Quyết định này thay thế Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệngban hành kèm theo Quyết định số 1732/QĐ-BYT ngày 16/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụtrưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, việncó giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liênquan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀUTRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh tay-chân-miệng là bệnhtruyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruộtgây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 vàEnterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏngnước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não,viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xửtrí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.

- Bệnh lây chủ yếu theo đườngtiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

- Bệnh tay-chân-miệng gặp rảirác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướngtăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12hàng năm.

- Bệnh có thể gặp ở mọi lứatuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đếncác nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt làtrong các đợt bùng phát.

II. CHẨNĐOÁN

1. Lâmsàng:

1.1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7ngày.

b) Giai đoạn khởi phát: Từ1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảyvài lần trong ngày.

c) Giai đoạn toàn phát: Có thểkéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

- Loét miệng: vết loét đỏ hayphỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn,bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

- Phát ban dạng phỏng nước: Ởlòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.

- Sốt nhẹ.

- Nôn.

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiềudễ có nguy cơ biến chứng.

- Biến chứng thần kinh, tim mạch,hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

d) Giai đoạn lui bệnh: Thườngtừ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

1.2. Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiếnrất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đếntử vong trong vòng 24-48 giờ.

- Thể cấp tính với bốn giaiđoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệuphát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thầnkinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

2. Cận lâmsàng:

2.1. Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thườngtrong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm³ thườngliên quan đến biến chứng

- Protein C phản ứng (CRP) (nếucó điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).

- Đường huyết, điện giải đồ,X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

2.2. Các xét nghiệm theo dõiphát hiện biến chứng:

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Troponin I, siêu âm tim khinhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

- Dịch não tủy:

+ Chỉ định chọc dò tủy sốngkhi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.

+ Xét nghiệm protein bình thườnghoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạchcầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.

2.3. Xét nghiệm phát hiện virút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnhphẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệmRT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.

2.4. Chụp cộng hưởng từ não:Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lýngoại thần kinh.

3. Chẩnđoán:

3.1. Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựavào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vàotuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

- Lâm sàng: Phỏng nước điểnhình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

3.2. Chẩn đoán xác định:

- Xét nghiệm RT-PCR hoặc phânlập có vi rút gây bệnh.

4. Chẩnđoán phân biệt:

4.1. Các bệnh có biểu hiệnloét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vếtloét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

4.2. Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn,thường có hạch sau tai.

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải ráctoàn thân.

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuấthuyết hoại tử trung tâm.

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầmmáu, xuất huyết niêm mạc.

4.3. Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn.

- Viêm não-màng não do vi rút khác.

4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêmphổi.

5. Biến chứng:

5.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thânnão, viêm não tủy, viêm màng não.

- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chớivới): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầugiấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng,run chi, mắt nhìn ngược.

- Rung giật nhãn cầu.

- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).

- Liệt dây thần kinh sọ não.

- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đikèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mấtnão, gồng cứng mất vỏ)

5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim,phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

- Mạch nhanh > 150 lần/phút.

- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểuhiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)

- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu:trẻ dưới 1 tuổi ³ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thởrít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.

- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái,phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.

6. Phân độ lâm sàng:

6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thươngda.

6.2. Độ 2:

6.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút vàkhông ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39⁰C,nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

6.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặcnhóm 2 :

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiệnsau:

- Giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30phút.

- Bệnh sử có giật mình kèm theo mộtdấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khitrẻ nằm yên, không sốt)

+ Sốt cao ≥ 39^oC khôngđáp ứng với thuốc hạ sốt

* Nhóm 2: Có một trong cácbiểu hiện sau:

- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững,đi loạng choạng.

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chi hoặc liệt chi.

- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọngnói…

6.3. Độ 3: có các dấu hiệusau:

- Mạch nhanh > 170 lần/phút(khi trẻ nằm yên, không sốt).

- Một số trường hợp cóthể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

- Vã mồ hôi, lạnh toànthân hoặc khu trú.

- HA tăng.

- Thở nhanh, thở bất thường:Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

- Rối loạn tri giác(Glasgow < 10 điểm).

- Tăng trương lực cơ.

6.4. Độ 4: có mộttrong các dấu hiệu sau:

- Sốc.

- Phù phổi cấp.

- Tím tái, SpO₂< 92%.

- Ngưng thở, thở nấc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉđiều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biếnchứng.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại ytế cơ sở.

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cầntiếp tục cho ăn sữa mẹ.

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu củabệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trởlên như:

+ Sốt cao ≥ 39⁰C.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứtkhó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê.

2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2.1. Độ 2a:

- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt caokhông đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lầnlập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

2.2.2. Độ 2b:

- Nằm đầu cao 30°.

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

- Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

+Immunoglobulin:

√ Nhóm2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệuđộ 2b: Dùng liều thứ 2

√ Nhóm1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờđánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

- Theo dõi mạch, nhiệt độ,huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờđầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

- Đo độ bão hòa oxy SpO₂ và theo dõi mạch liên tục (nếu cómáy).

2.3. Độ 3: Điều trị nội trú tạiđơn vị hồi sức tích cực

- Thở oxy qua mũi 3-6lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.

- Chống phù não: nằm đầu cao30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăngthông khí giữ PaCO₂ từ 25-35 mmHgvà duy trì PaO₂ từ 90-100 mmHg.

- Phenobarbital 10 - 20 mg/kgtruyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

-Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ,dùng trong 2 ngày liên tục

- Dobutamin được chỉ định khisuy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch,tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tốiđa 20µg/kg/phút.

-Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉdùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

- Điều chỉnh rối loạn nước,điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

- Hạ sốt tích cực.

- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặcDiazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật(tối đa 3 lần).

- Theo dõi mạch, nhiệt độ,huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂,mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

2.4. Độ 4: Điều trị nội trú tạicác đơn vị hồi sức tích cực

- Đặt Nội khí quản thở máy:Tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100mmHg.

- Chống sốc: Sốc do viêm cơtim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

+ Nếu không có dấu hiệu lâmsàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringerlactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâmsàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.

+ Đo và theo dõi áp lực tĩnhmạch trung ương.

+ Dobutamin liều khởi đầu5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liềutối đa 20 µg/kg/phút.

- Phù phổi cấp:

+ Ngừng ngay dịch truyền nếuđang truyền dịch.

+ Dùng Dobutamin liều 5-20µg/kg/phút.

+ Furosemide 1-2 mg/kg/lầntiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.

- Điều chỉnh rối loạn kiềmtoan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

- Lọc máu liên tục hay ECMO(nếu có điều kiện).

- Immunoglobulin: Chỉ địnhkhi HA trung bình ≥ 50mmHg

- Kháng sinh: Chỉ dùng khángsinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác

- Theo dõi mạch, nhiệt độ,huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂,nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng;Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp độngmạch xâm lấn.

IV. PHÒNGBỆNH

1.Nguyên tắc phòng bệnh:

- Hiện chưa có vắc xin phòngbệnh đặc hiệu.

- Áp dụng các biện pháp phòngngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếpxúc trực tiếp với nguồn lây.

2.Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: Mang khẩutrang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh,buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân vàthân nhân tại khu khám bệnh.

- Xử lý chất thải, quần áo,khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trìnhphòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.

3.Phòng bệnh ở cộng đồng:

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằngxà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng,sàn nhà.

- Lau sàn nhà bằng dung dịchkhử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

- Cách ly trẻ bệnh tại nhà.Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầucủa bệnh./.