QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNHHƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 củaChính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản làm việc của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung "Hướng dẫnchẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue" ngày 31 tháng 12năm 2010;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuấthuyết Dengue.

Điều2. "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue" ápdụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành. Quyết địnhnày thay thế Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 về việc banhành: "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyếtDengue".

Điều4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng các vụ,Cục trưởng các cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnhtrực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;Thủ trưởng y tế các ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệmthi hành Quyết định này.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊSỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I.ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễmdo vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedesaegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vàomùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Denguelà sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuầnhoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịpthời dễ dẫn đến tử vong.

II.DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâmsàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát độtngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giaiđoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từnggiai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sốngngười bệnh.

1. Giai đoạn sốt

1.1. Lâm sàng

- Sốt cao đột ngột, liên tục.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảymáu chân răng hoặc chảy máu cam.

1.2. Cận lâm sàng.

- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bìnhthường.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảmdần (nhưng còn trên 100.000/mm³).

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ3-7 của bệnh

2.1. Lâm sàng

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảmsốt.

b) Có thể có các biểu hiện sau:

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tínhthấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nềmi mắt, gan to, có thể đau.

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốcvới các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạchnhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụthuyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

- Xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải ráchoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánhtay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi,tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.

+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi,não là biểu hiện nặng.

c) Một số trường hợp nặng có thể có biểuhiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặngnày có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõhoặc không sốc.

2.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu củangười bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³(<100 G/L).

- Enzym AST, ALT thường tăng.

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạnđông máu.

- Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràndịch màng bụng, màng phổi.

3. Giai đoạn hồi phục

3.1. Lâm sàng

Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, cóhiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn nàykéo dài 48-72 giờ.

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên,thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi vềđiện tâm đồ.

- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quámức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

3.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thểthấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớmsau giai đoạn hạ sốt.

- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường,muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

III.CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

- Sốt xuất huyết Dengue.

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnhbáo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Phụ lục 2: Các mức độ sốt xuất huyết Dengue.

1.1. Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và cóít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệmpháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặcchảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

b) Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thường (không có biểu hiệncô đặc máu) hoặc tăng.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơigiảm.

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnhbáo.

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốtxuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

- Gan to > 2 cm.

- Nôn - nhiều.

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít.

- Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báotrên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệmhematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiệnsau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảmthể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụngnhiều.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngàythứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì;lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đavà tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2mức độ để điều trị bù dịch:

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suytuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng nhưda lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng,mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

-Chú ý: Trong quá trình diễnbiến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khámcần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

b) Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi),rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa vànội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô vàtoan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở ngườibệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofenhoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c) Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thểnão).

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năngcác cơ quan khác.

2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

2.1. Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu củabệnh.

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứnăm của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).

2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấymáu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

3. Chẩn đoán phân biệt

- Sốt phát ban do virus

- Sốt mò.

- Sốt rét.

- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não môcầu, vi khuẩn gram âm, …

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Các bệnh máu.

- Bệnh lý ổ bụng cấp, …

IV.ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trịngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theodõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

1.1. Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 39⁰C, cho thuốchạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng làparacetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi4-6 giờ.

-Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kgcân nặng/24h.

+ Không dùng aspirin (acetyl salicylicacid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khíchngười bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nướcdừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấuhiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

- Chỉ định truyền dịch:

+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnhkhông uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao;mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl0,9%.

Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyếtDengue có dấu hiệu cảnh báo.

-Chú ý:

+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xétngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

+ Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệtnhư phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnhlý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan,bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhậpviện theo dõi điều trị.

3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấpcứu

3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau

+ Ringer lactat.

+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70,hydroxyethyl starch (HES)).

- Cách thức truyền

+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyếtthanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạchnhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:

(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tìnhtrạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm,nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyềntrong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ,truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cânnặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạngsốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phảithay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kgcân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thìgiảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độtruyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ,truyền trong 2-3 giờ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn địnhthì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).

• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lựctĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocritgiảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuấthuyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cânnặng/1 giờ.

Chúý: Tất cả sự thay đổi tốcđộ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng timphổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.

Phụ lục 5: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyếtDengue ở trẻ em.

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tìnhtrạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thìphải xử trí rất khẩn trương.

- Để người bệnh nằm đầu thấp.

- Thở oxy.

- Truyền dịch:

+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầudùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặnđẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giálại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dungdịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyếtDengue còn bù.

• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặchuyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xửtrí theo điểm (β) ở trên.

• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơmtĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVPđể có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịchcao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

Phụ lục 6: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Denguenặng ở trẻ em.

+ Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịchtheo Phụlục 7.

*Những lưu ý khi truyền dịch

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết ápvà mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữasau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tươngtừ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thườngvà hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tụctruyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấpcần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng(tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấmmạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch,theo dõi tại phòng cấp cứu.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạngsốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cảithiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước đểtính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện táisốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vậnmạch nếu CVP cao.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da,niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại cácvị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thờigian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếptục thoát mạch.

+ Xuất huyết nội.

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấpthu.

- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điềuchỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ởhầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đócần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khítrong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng vớiđiều trị.

3.2. Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu và các chế phẩm máu

- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hànhxác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cảithiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).

+ Xuất huyết nặng

b) Truyền tiểu cầu

- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới50.000/mm³ kèm theo xuất huyết nặng.

- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm³mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xéttruyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

3.3. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thởNCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.

- Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặcdung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.

+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhucầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.

- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5%khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trungương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu:

Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn trigiác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèmrối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịchpha hoặc đường uống.

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm:Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyếttiêu hóa (XHTH):

+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg:XHTH + rối loạn đông máu.

+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen< 1g/L.

+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu< 50000/mm3.

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMCx 3 ngày.

- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.

- Rối loạn tri giác/co giật:

+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30phút x 3-4 lần/ngày.

+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMChoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.

+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muốisinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).

- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùngcác kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.

- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độctính cho gan.

- Lưuý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hôhấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyếtnhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờđể điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạythận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu cóbiểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉđịnh chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.

- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đápứng điều trị nội khoa.

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.

+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na]> 160 hay < 115 mmol/L).

+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bùBicarbonate (pH < 7,1).

- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn trigiác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ> 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nộikhoa

- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.

- Phù phổi cấp.

- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuấthuyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyếtđộng không ổn định.

3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạntri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAPáp lực thấp 4-6cmH₂O, nếu thất bại thở máy.

- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trịtheo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.

- Chống co giật.

- Chống phù não.

- Hạ sốt.

- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềmtoan.

- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.

- Phục hồi chức năng sớm.

3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạchdopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.

4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cầnthở oxy gọng kính.

5. Sử dụng các thuốc vận mạch.

- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyếtđịnh thái độ xử trí.

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫnchưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnhmạch.

+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cânnặng/phút.

+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cânnặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cânnặng/phút.

6. Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gâykhó thở, SpO₂ giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAPtrước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màngbụng, màng phổi.

- Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyếtDengue theo Phụ lục 12.

7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyếtáp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.

- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lượng nước tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màngbụng, màng phổi, màng tim.

8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

- Mạch, huyết áp bình thường.

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

9. Phòng bệnh

- Thực hiện công tác giám sát, phòng chốngsốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soátcôn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng),diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.