BIÊN BẢN

Kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2018

Hôm nay, ngày 26 tháng 11 năm 2018

- Quyết định đoàn kiểm tra: Quyết định số 2408/QĐ-SYT ngày 06 tháng 11 năm 2018 của Sở Y tế Hải Phòng về việc thành lập Đoàn kiểm tra và tổ chức kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018.

- Nơi ban hành: Sở Y tế Hải Phòng.

- Số lượng thành viên đoàn: 20 người                                          

- Họ và tên Trưởng đoàn kiểm tra: TS. Phạm Thu Xanh 

- Vị trí công tác: Giám đốc Sở Y tế

- Họ và tên Thư ký đoàn: Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Thị Mai Hương

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018: có biểu kèm theo

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG: có biểu kèm theo               

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN

1.Tổ chức đoàn: thời lượng kiểm tra: 01 ngày

DANH SÁCH PHÂN CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN

2. Số lượng tiêu chí không áp dụng: 0

3. Mã và tên tiêu chí không áp dụng: 0

4. Lý do không áp dụng: 0

IV. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ

1.Khảo sát nhân viên y tế

Tổng số phiếu: 30

Không có ý kiến đánh giá mức 1,2,3

Tất cả các phiếu đánh giá ở mức 4 và 5

Có 03 ý kiến đề nghị tăng lương

2.Khảo sát người bệnh nội trú

Tổng số phiếu: 30

Đa số đánh giá mức 4 ,5

Không có ý kiến đánh giá mức 1,2,

Có 01 ý kiến đánh giá mức trung bình: tại 05 tiểu mục sau:

C3: Nhà vệ sinh, nhà tắm thuận tiện, sử dụng tốt;C5: Được cung cấp quần áo đầy đủ, sạch sẽ; C7: Đảm bảo sự riêng tư khi nằm viện, đi vệ sinh tại giường, … có rèm che, vách ngăn; C8: Căn tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu đầy đủ và chất lượng

3. Khảo sát người bệnh ngoại trú

Tổng số phiếu: 19

Đa số các phiếu đánh giá mức 4(tốt) và 5(rất tốt)

Có 01 ý kiến đánh giá mức rất kém ở mục B10 (Đánh giá thời gian chờ nhận kết quả xét nghiệm, chiếu chụp) và 01 ý đánh giá mức rất kém mục C6 (nhà vệ sinh thuận tiện,sử dụng tốt, sạch sẽ)

Có 02 ý kiến mức kém tại mục C4: Phòng chờ có các phương tiện giúp người bệnh có tâm lý thoải mái như tivi, tranh ảnh, tờ rơi,nước uống

Mức trung bình: có 1 - 6 ý kiến ở hầu hết các mục

* Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh, quyền và lợi ích của người bệnh. Chế độ đãi ngộ và điều kiện làm việc. An ninh trật tự & an toàn cháy nổ:

- Khu vực phòng khám bệnh viện đã bố trí nơi khám bệnh có hệ thống biển báo cung cấp thông tin cho bệnh nhân đến khám chữa bệnh nhận biết được các khu vực, buồng, phòng khám; có bàn tiếp đón bệnh nhân;có khu vực ngồi chờ cho bệnh nhân thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông.

- Bệnh nhân nội trú được tôn trọng quyền riêng tư, được cung cấp thông tin về tình hình bệnh tật.

- Đa số ý kiến bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đánh giá tốt về tinh thần, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, chu đáo ân cần, cởi mở.

- Nhân viên bệnh viện được đảm bảo điều kiện làm việc; được khám sức khỏe định kỳ; được may trang phục bảo hộ theo quy định.

- Bệnh viện có tổ chức cho cán bộ nhân viên thăm quan, du lịch; có thu nhập tăng thêm hàng tháng (TB 500.000đ).

- Bệnh viện có hệ thống mạng internet đảm bảo cho nhân viên truy cập tra cứu thông tin, tài liệu.

- An ninh trật tự tại bệnh viện được đảm bảo, có lực lượng bảo vệ chuyên nghiệp trực 24/24; có phối hợp với chính quyền và công an địa phương để đảm bảo an ninh, trật tự tại bệnh viện.

- An toàn điện và phòng chống cháy nổ được quan tâm; có hệ thống bình cứu hỏa, có nội quy, tiêu lệnh phòng cháy chữa cháy, đã mời công an PCCC hướng dẫn, huấn luyện công tác phòng cháy, chữa cháy cho nhân viên.

- Có niêm yết số điện thoại đường dây nóng của Bộ Y tế, Sở Y tế và đơn vị; có hệ thống sổ sách ghi chép thông tin đường dây nóng, tiếp nhận và giải quyết đơn thư.

- Mở hòm thư góp ý của Sở Y tế, kết quả: Không có thư

* Phát triển nguồn nhân lực BV, Quản lý cán bộ tham gia hành nghề ngoài công lập. Điểm Thi đua, khen thưởng:

1. Điểm thi đua:  99 điểm (không có cá nhân điển hình được biểu dương trên báo, đài)

2. Kiểm tra, rà soát quy trình bổ nhiệm cán bộ

- Bổ nhiệm mới: 00 người                           - Bổ nhiệm lại: 03 người

3. Tình hình nhân lực

- Số nhân lực được giao năm 2018: 203 người

- Hiện đang sử dụng: 201 người (201/203=  99% Tối thiểu TT 08)

Trong đó:    +Biên chế: 173 người

                   +Hợp đồng trong chỉ tiêu biên chế: 28 người

                   +Hợp đồng theo Nghị định 68/2000/NĐ-CP: 18 người

- Cơ cấu nhân lực:

- Tổng số bác sĩ: 36  người, trong đó:

+ Số bác sĩ có bằng Chuyên khoa cấp I, Thạcsĩ: 20  người

+ Số bác sĩ có bằng Chuyên khoa cấp II, Tiếnsĩ: 04  người

+ Số PGS – Tiến sĩ: 00  người

Tổng số BS có trình độ trên đại học: 24(24/36 = 66/6%)

- Tổng số điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên: 118 người, trong đó:

          + Số điều dưỡng, hộsinh, kỹ thuật viên có bằng trung cấp: 74 người

          + Số điều dưỡng, hộsinh, kỹ thuật viên có bằng cao đẳng trở lên: 44 người

- Tổng số ĐD,KTV, HS có trình độ cao đảng trở lên: 44/118= 37,2%

- Tổng số dược sĩ: 14 người, trong đó:

          + Dược sĩ đại học: 4 người, trong đó:

          + Dược sĩ cao đẳng: 00 người

          + Dược sĩ trung học:11 người

* Việc sắp xếp các tổ chức bộ máy và bố trí công tác cán bộ:

Còn thiếu 01 phòng: vật tư Y tế (hiện có 05/06 phòng theo Quy định được duyệt); 16 khoa (đủ theo quy định được duyệt)

4. Công tác đào tạo

Hiện đang đào tạo:  15 người; trong đó:

- 01 BS CKI YHCT; 01 BSCKI GMHS; 10 CN điều dưỡng; 03 Cn xét nghiệm. Tỷ lệ CBVC đi học/ Tổng số CBVC diện đi học nâng cao CM, NV: 9,1%

- Đào tạo liên tục theo Thông tư 22: 126 người (trung bình  24 h/người)

* Ưu điểm:

- Nhân lực cơ bản đạt mức tối thiểu theo TT 08, đáp ứng nhiệm vụ chuyên môn; Tỷ lệ BS có trình độ  sau đại học khá cao

- Có chính sách thu hút bs về làm việc tại việc

- Tổ chức khá tốt công tác đào tạo liên tục theo TT 22

* Quản lý HSBA, quy chế cấp cứu, đảm bảo điều kiện của phòng khám, phòng cấp cứu… Năng lực thực hiện kỹ thuật, chuyên môn; Chất lượng xét nghiệm; Nghiên cứu khoa học; Tai biến chuyên môn. Tiêu chí đặc thù chuyên khoa:

1. Tiêu chí sản nhi

- Có Bs CKI Sản và Bs CKI Nhi, có đơn nguyên Sơ sinh tại khoa Nhi và góc Sơ sinh tại phòng Đẻ với đầy đủ trang thiết bị theo quy định

- Trong năm không để xảy ra tai biến sản khoa do sai sót chuyên môn hay thiếu tinh thần trách nhiệm, không có tử vong mẹ và con

2. Chất lượng xét ngiệm

- Nhân lực: 09 biên chế, phụ trách khoa là BSCKI chuyên ngành XN.

+ Phòng XN được bố trí riêng với các khoa phòng khác, có khu vực cho lấy mẫu bệnh phẩm, có ghế ngổi chờ, có mã số, có bảng điện tử và loa mời gọi cho từng người bệnh, có phần mềm tra cứu thông tin người bệnh.

- Trang thiết bị: có 02 máy XN sinh hóa tự động,02 máy XN huyết học tự động, 02 máy XN nước tiểu, các máy đều hoạt động tốt, có đầy đủ lý lịch máy, nhật ký máy, ghi chép đầy đủ.

- Hóa chất cho xét nghiệm được bảo quản đúng nhiệt độ và còn hạn sử dụng, bảo quản riêng biệt cho hóa chất đang sử dụng và chưa sử dụng.

- Có chương trình nội kiểm đúng quy trình hàng ngày cho các XN sinh hóa, huyết học, Có sổ ghi kết quả nội kiểm và lập biểu đồ theo dõi.

- Tham gia ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn thành phố Hồ Chí Minh.

3. Về quy chế hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án hầu hết được lập ngay sau khi BN vào viện, đủ các thông tin cơ bản cần thiết, không tẩy xóa, sửa chữa bệnh án. Đủ mã ICD 10 khi tổng kết bệnh án ra viện. Thực hiện bình bệnh án, bình đơn thuốc1 lần/tháng.

4. Về công tác cấp cứu

- Có quy trình báo động đỏ. Trang thiết bị phương tiện cấp cứu đầy đủ. Đầy đủ thuốc thiết yếu.

- Cấp cứu tình huống cấp cứu sốc phản vệ sau tiêm kháng sinh tại khoa Ngoại và khoa HSCC đạt yêu cầu.

5. Về Danh mục kỹ thuật, quy trình kỹ thuật,phác đồ điều trị, NCKH:

- DMKT theo TT số 43/2013 của Bộ Y tế được Bệnh viện xây dựng và Sở Y  Y tế phê duyệt năm 2016. Tổng số danh mục được duyệt: 2845 DM, đạt 62%  DMKT theo phân tuyến KT (so với tuyến quận/huyện).Các chuyên khoa đạt tỉ lệ cao theo phân tuyến: Gây mê hồi sức, nội tiết,X-quang. Các chuyên khoa đạt tỉ lệ thấp theo phân tuyến: nội, phụ sản, xét nghiệm(cả 3 chuyên khoa huyết học, sinh hóa, vi sinh), nội soi chẩn đoán.

- Tất cả các khoa lâm sàng đã xây dựng các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho một số bệnh thường quy tại đơn vị. Tuy nhiên phác đồ, hướng dẫn điều trị từ năm 2014 chưa được cập nhật mới.

- BV đã xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ một số quy trình kỹ thuật thường gặp tại BV.

- Đã triển khai 6 KT mới trong năm 2018: 3 KT lâm sàng, 3 KT cận lâm sàng.

-Có 4 đề tài NCKH cấp bệnh viện đã nghiệm thu. Áp dụng kết quả NCKH của BV vào cải tiến CLBV, áp dụng sáng kiến hệ thống xếp hàng tự động của BV An Lão vào cải tiến chất lượng BV (tăng lên được mức 4 của tiểu mục người bệnh được làm thủ tục đăng ký khám bệnh đảm bảo công bằng và theo mức ưu tiên).

6.Công tác quản lý sự cố y khoa

-Có sổ báo cáo sự cố y khoa tại các khoa phòng. Đã có phiếu báo cáo sự cố y khoa tự nguyện (tuy nhiên số lượng báo cáo này còn thấp).

-Đã xây dựng bảng kiểm an toàn phẫu thuật thủ thuật phòng mổ. Thực hiện bẳng kiểm an toàn phẫu thuật cho toàn bộ các ca phẫu thuật.

7.Công tác đón tiếp người bệnh

-Đã bố trí ghế chờ khám bệnh cho bệnh nhân tại các phòng khám chuyên khoa. Người bệnh nặng có phương tiện vận chuyển (xe lăn, cáng) và có nhân viên y tế đưa đil àm các xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa khám bệnh.

-Có chỉ dẫn, sơ đồ quy trình khám chữa bệnh cho người bệnh tại khoa khám bệnh,treo ở nơi dễ nhìn dễ thấy. Có bảng phân công nhân sự  cho từng phòng khám.

-Có niêm yết giờ khám, lịch làm việc của các buồng khám, cận lâm sàng, có máy photocopy tại khu đăng ký khám chữa bệnh.

-Người bệnh được giải thích, hướng dẫn rõ ràng thực hiện các quy trình chuyên môn, số loại và trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

-BV có công khai về thời gian chờ cho một số phân đoạn trong quy trình KCB, có số liệu về thời gian chờ đợi và thời gian hoàn thành các thủ tục KB.

-Đã có máy lấy số tự động tại khoa Khám bệnh.

* Kiểm soát nhiễm khuẩn; Hoạt động Điều dưỡng và chăm sóc người bệnh, đảm bảo các điều kiện vệ sinh, đồ dùng…cho người bệnh; Dinh dưỡng và tiết chế:

1. Điều dưỡng:

- Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập và hoạt động  khá hiệu quả. Hội đồng Điều dưỡng có 61% là ĐDT, các ĐDT khoa được bổ nhiệm 100%.

- 87 % ĐDT khoa có trình độ đại học và có chứng chỉ quản lý điều dưỡng.

- Phòng Điều dưỡng thực hiện đúng chức năng:xây dựng bản mô tả công việc, công cụ cho kiểm tra, giám sát, xây dựng quy định và kế hoạch chăm sóc cho NB cấp I.

- Người bệnh trong thời gian nằm viện được tư vấn chế độ ăn, cách dùng thuốc và phòng bệnh; được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc. (khảo sát 40NB kết quả 100% có được Điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn về cách dùng thuốc, chế độ ăn, cách phòng bệnh và được giúp đỡ trong sinh hoạt)

2. Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Thành lập Hội đồng, Khoa KSNK và Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo đủ cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm, có phân công nhiệm vụ từng thành viên theo quy định tại Thông tư 16/2018/TT-BYT.

- Xây dựng và triển khai thực hiện chương trình vệ sinh tay, xây dựng các công cụ đánh giá và tổ chức giám sát trọng điểm đánh giá nhiễm khuẩn bệnh viện. Đánh giá tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế (tỷ lệ tuân thủ đạt 42,4%)

- Đã thực hiện khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung;đồ vải được thu gom, xử lý đảm bảo đúng quy trình, cấp phát đến tận giường bệnh(đề xuất năm 2017)

- Thực hiện phân loại chất thải rắn y tế ngay tại nguồn phát sinh; công tác quản lý chất thải đảm bảo đúng quy định; có nhà lưu trữ rác thải tạm thời; ký hợp đồng xử lý: chất thải sinh hoạt, chất thải lây nhiễm và chất thải nguy hại khác.

- Có hệ thống xử lý nước thải được vận hành thường xuyên.

- Đã hoàn thiện một số thủ tục về môi trường theo quy định: đề án bảo vệ môi trường chi tiết, sổ đăng ký chủ nguồn thải, cấp phép xả nước thải ra môi trường (đang làm).

3. Dinh dưỡng

- Bệnh viện đã thành lập khoa dinh dưỡng và đang hoạt động.

- Có phòng tư vấn dinh dưỡng, có các dụng cụ phục vụ công tác khám, đánh giá dinh dưỡng và tài liệu dinh dưỡng.

- Có căng tin phục vụ suất ăn cho NB nội trú đảm bảo VS ATTP, thực hiện lưu mẫu thức ăn theo quy định.

- Người bệnh được theo dõi, đánh giá cân nặng,chiều cao khi nhập viện và ghi vào hồ sơ bệnh án.

- Có góc truyền thông về dinh dưỡng tại khoa lâm sàng.

- Có văn bản quy định hội chẩn giữa cán bộ dinh dưỡng với khoa lâm sàng và thực hiện hội chẩn về dinh dưỡng. Bệnh viện đã xây dựng khẩu phần ăn bệnh lý cho từng đối tượng và mã hóa chế độ ăn trong toàn viện.

4. Các tiêu chí lẻ:

A2.2: Nhà vệ sinh

- Trung tâm đảm bảo tỷ lệ NVS/giường bệnh/ =1/4.

- Nhà vệ sinh đảm bảo sạch,không đọng nước, không có côn trùng.  Có đủ nước dội, xả.  Có 3 khu vệ sinh  phục vụ cho khoa khám bệnh, chẩn đoàn hình ảnh,công cộng được sửa chữa/xây dựng mới.

A2.3: Cung cấp vật dụng cá nhân cho NB

- Giường bệnh có đệm đạt 100%, có vải trải giường,gối đảm bảo sạch sẽ và được thay khi bẩn.

- Quần áo bệnh nhân có kích cỡ khác nhau, phù hợp tình trạng bệnh tật; được thay hàng ngày; có quần áo riêng cho người nhà bệnhnhân.

A2.4:Các tiện nghi trong khoa phòng

-Trung tâm có hệ thống chiếu sáng đảm bảo hoạt động liên tục trong năm.

-Khoa lâm sàng cung cấp nước uống cho NB.

-Buồng bệnh đảm bảo sạch sẽ, thông khí tốt.

A3.2: Khoa phòng gọn gàng ngăn nắp

- Đồ đạc của NB được sắp xếp gọn gàng, mỗi giường đều có tủ đầu giường sử dụng tốt.

- Có tủ giữ đồ cho NB tại phòng khám.

D2.5:Phòng ngừa NB trượt ngã:

-Có hệ thống biển cảnh báo nguy cơ trượt ngã tại các khu vệ sinh, vị trí có nguycơ.

-Trang bị giường bệnh cho NB có nguy cơ trượt ngã: Hồi sức. (còn ít)

-Có biện pháp bảo vệ an toàn, phòng chống tự tử tại các vị trí có nguy cơ (lan can hàn ghép ô thoáng cao).

* Quản lý, cung ứng và sử dụng thuốc:

-HĐT-ĐT đã xây dựng Danh mục thuốc, vật tư y tế, hóa chất sử dụng tại đơn vị được GĐ bệnh viện phê duyệt.

-Khoa dược đáp ứng cơ bản về cơ sở vật chất, trang thiết bị để bảo quản thuốc. Bố trí kho vật tư y tế, hóa chất dễ cháy nổ riêng. Kho thuốc được bố trí thuận tiện cho việc xuất, nhập thuốc. Khoa dược (có 13: DSĐH 4; DSCĐ 8; DSTH 1) đầy đủ số lượng số lượng nhân lực cho các vị trí việc làm; có cán bộ chuyên trách làm công tác DLS.

-BV tổ chức được nhà thuốc BV đạt nguyên tắc, tiêu chuẩn GPP.

-Bảo đảm cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh. Thực hiện báo cáo sử dụng thuốc, báo cáo công tác dược bệnh viện đầy đủ đúng quy định.

-Xây dựng được các quy trình liên quan đến quản lý, sử dụng thuốc; đã xây dựng Danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau (LASA).

-Đã thành lập Đơn vị thông tin thuốc; Xây dựng kế hoạch hoạt động; xây dựng quy trình thông tin thuốc tại BV. Tổ chức theo dõi, giám sát, báo cáo ADR theo đúng hướng dẫn của Trung tâm quốc gia/khu vực về thông tin thuốc.

-HĐT-ĐT đã tiến hành phân tích, đánh giá sử dụng thuốc: ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích theo định kỳ hàng năm.

*Tình hình triển khai Đề án kê đơn:

BV đã thành lập Ban chỉ đạo Đề án kê đơn tại đơn vị; hoàn thành giai đoạn I, báocáo về Ban chỉ đạo thành phố đúng thời gian quy định. Đề nghị BV xây dựng kế hoạch triển khai giai đoạn II theo đúng hướng dẫn của Ban chỉ đạo thành phố.

*Tình hình quản lý, sử dụng thuốc:

-Sử dụng thuốc ~ 1,8 tỷ đồng/tháng

-Tồn kho đến 31/12/2017(trước khi có kết quả đấu thầu TT): 2,6 tỷ

-Tồn kho đến 31/10/2018: 2,8 tỷ

*Tình hình mua sắm VTYT, Hoá chất: 02 lần hình thức chỉ định thầu

65,6 triệu; 99,5 triệu

*Vướng mắc thanh quyết toán thuốc trong BHYT: 1,8 tỷ

Lý do : +Bệnh viện lựa chọn thuốc giá cao ít cạnh tranh trong đấu thầu.

            +Chênh lệch giá thầu cũ, mới.

* Môi trường cảnh quan bệnh viện, chỉ dẫn người bệnh. Hoạt động cải tiến chất lượng:

1. Môi trường cảnh quan bệnh viện:

Biển hiệu bệnh viện tại cổng đầy đủ, rõ ràng.Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, chỉ dẫn rõ ràng. Khoa khám bệnh có bàn đón tiếp ở vị trí thuận lợi, có nhân viên tiếp đón thường xuyên và giải đáp hướng dẫn cho bệnh nhân. Các tòa nhà được đánh dấu theo chữ cái A, B, C … Có điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh viện, bệnh viện đã thực hiện trông giữ xe miễn phí cho bệnh nhân khám ngoại trú và bệnh nhân điều trị Nội trú.

- Bệnh viện có 01 xe lăn để tại khoa khám bệnh phục vụ người tàn tật. Người đi xe lăn có thể tiếp cận với quầy đăng ký khám,phòng khám, phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng và nộp viện phí.

- Khuôn viên bệnh viện  có cây xanh, bãi cỏ. Có bố trí ghế đá trong khuôn viên bệnh viện. Có Bãi cỏ được cắt tỉa gọn gàng. Có nhân viên quét dọn và làm sạch môi trường bệnh viện thường xuyên.

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo đúng quy định, HSBA được lưu trữ đủ thời gian quy định.  Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn trùng khác. Kho lưu trữ bệnh án có giá để rõ ràng, sắp xếp theo trình tự thống nhất, có sổ lưu trữ để tra cứu và xác định 1 bệnh án đang nằm ở vị trí nào.

- Bệnh viện có cán bộ chuyên trách quản lý thông tin bệnh viện. bệnh viện   triển khai áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện (theo quy định của Bộ Y tế),báo cáo đầy đủ các số liệu theo quy định. Hoàn thành đầy đủ việc nhập thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế định kỳ cuối năm trên hệ thống phần mềm trực tuyến.

- Bệnh viện có Tổ công nghệ thông tin thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp, có 02 cán bộ CNTT trình độ Đại học trong đó có 01 cán bộ chuyên trách về CNTT. Bệnh viện  có nối mạng Internet đến tận các khoa phòng.

2.Hoạt động cải tiến chất lượng:

-Bệnh viện đã thành lập Hội đồng, tổ quản lý chất lượng bệnh viện và mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện đến tận các khoa phòng.

-Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng chung của toàn bệnh viện.

-Bệnh viện tổ chức tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo tiêu chí và gửi nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho cơ quan quản lý đầy đủ theo quy định.

-Gửi đầy đủ số lượng các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng theo yêu cầu của cơ quan quản lý trong năm.

-Các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng đầy đủ thông tin và làm theo đúng hướng dẫn.

-Bệnh viện có biểu trưng (lô-gô) mang ý nghĩa đặc trưng của bệnh viện. Bệnh viện xây dựng khẩu hiệu (slogan) mang ý nghĩa  và đặc trưng của bệnh viện. Trang thông tin điện tử của BV cung cấp các thông tin chung về bệnh viện, thông tin được cập nhật thường xuyên.

* Hoạt động Tài chính:

 + Thực hiện công khai giá DVYT áp dụng theo Thông tư 02/2017/TT-BYT, Thông tư 15/2018/TT-BYT, giá dịch vụ yêu cầu tại các khu vực khám, điều trị và nơi thu viện phí rõ ràng, dễ nhìn tại các vị trí dễ quan sát và đăng tải trên trang thông tin điện tử rất thuận tiện cho người bệnh trong việc tra cứu so sánh. 

+ Người bệnh được thanh toán DVYT tại vị trí thuận tiện. Người bệnh thanh toán chi phí KCB được nhận hóa đơn điện tử phát hành trực tiếp từ phần mềm QLBV đúng quy định, giảm thời gian chờ đợi. Người bệnh ra viện được thanh toán đúng thời gian quy định.

+ Người bệnh chỉ phải nộp tiền DVYT tại 01 điểm thu ngân thanh toán ngoại trú, nội trú. Người bệnh không phải nộp bất kỳ một khoản phí nào khác tại các khoa phòng.

+ Người bệnh được thông tin và xác nhận chi phí KCB theo bảng kê cụ thể từng danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTTH.. chi tiết chi phí cùng chi trả/ BHYT thanh toán/ dịch vụ yêu cầu, đảm bảo thu đúng, thu đủ,chính xác.

- Thực hiện công tác XHH, đem lại các lợi ích lớn cho người bệnh được sử dụng các trang thiết bị hiện đại hơn, tốt hơn bằng cách thông qua hình thức LDLK đặt máy chụp XQDR.

+ Đề án được thảo luận, công khai dân chủ và thống nhất bằng văn bản giữa Ban Giám đốc, Đảng ủy, Công đoàn đơn vị. Đề án đã được Sở Y tế phê duyệt.

+ Công khai giá DVYT đối với thiết bị XHH và thực hiện theo giá Thông tư15/2018/TT-BYT.

+Không đặt chỉ tiêu số lượt dịch vụ kỹ thuật trên TTBYT có nguồn gốc XHH.

-Đảm bảo chế độ đãi ngộ cho nhân viên y tế:

+Nhân viên y tế được ký Hợp đồng lao động sau thời gian thử việc, được thông báo thời gian làm việc, mức lương và phụ cấp được hưởng.

+Nhân viên y tế đảm bảo được đóng BHYT, BHXH, BHTN, KPCĐ.

+CBNV được đảm bảo trả lương và các khoản phụ cấp đúng hạn và đúng theo hợp đồng.

+CBCNV được đảm bảo tăng lương, nâng lương, nâng lương trước thời hạn theo quy định.

+CBCNV được chi trả TNTT hàng quý theo quy chế chi tiêu nội bộ đã được thông qua Ban giám đốc, Công đoàn bệnh viện và có thí điểm chi trả dựa trên kết quả công việc (thi đua, chức danh, chức vụ, hoàn thành kế hoạch).

V. ĐOÀN ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

* Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh,quyền và lợi ích của người bệnh. Chế độ đãi ngộ và điều kiện làm việc. An ninh trật tự & an toàn cháy nổ:

-Cơ sở vật chất xuống cấp, hệ thống dây điện chưa thật sự đảm bảo an toàn

-Nhà vệ sinh công cộng nam khu vực cuối dãy bệnh viện quá xuống cấp; Khoa Truyền nhiễm chưa có nhà vệ sinh riêng biệt nam nữ

-Biển chỉ dẫn nhà vệ sinh khu Khám bệnh đa khoa bệnh nhân khó quan sát;

-Bếp ăn phục vụ bệnh nhân và nhân viên khoa dinh dưỡng quá gần nhà vệ sinh

* Phát triển nguồn nhân lực BV, Quản lý cán bộ tham gia hành nghề ngoài công lập. Điểm Thi đua,khen thưởng:

- Còn một số Bác sĩ nghỉ việc.

- Số lượng Bác sĩ hiện đang công tác còn hạn chế

- Công tác đào tạo đội ngũ kế cận còn bất cập, chưa đáp ứng được yêu cầu đặt ra.

* Quản lý HSBA, quy chế cấp cứu, đảm bảo điều kiện của phòng khám, phòng cấp cứu… Năng lực thực hiện kỹ thuật, chuyên môn; Chất lượng xét nghiệm; Nghiên cứu khoa học; Tai biến chuyên môn. Tiêu chí đặc thù chuyên khoa:

1. Tiêu chí sản nhi

- Chưa triển khai được kĩ thuật mổ đẻ mang tính thường quy. Tổng số đẻ cả năm chỉ có 61 ca.

- Tỉ lệ áp dụng kĩ thuật cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm sau đẻ thường < 50%

- Tỉ lệ tiêm phòng vac cin viêm gan B liều sơ sinh chỉ đạt 82%

2. Chất lượng xét nghiệm

-  Cần có kế hoạch sắp xếp nhân lực thực hiện quy trình xét nghiệm phù hợp, thuận tiện, tận dụng mã số định danh mà bệnh viện thiết lập.

- Nội kiểm XN cho máy huyết học cần ghi chép và lập biểu đồ đầy đủ.

- BV đã được trang bị máy XN đông máu tự động,cần chỉ định XN đúng để tăng số lượng XN đông máu

-Kết nối kết quả XN giữa các máy XN sang hệ thống mạng bệnh viện để thuận tiện cho việc nhận và trả KQ nhanh, chính xác.

-Sổ giao nhận bệnh phẩm cần ghi chép đầy đủ thông tin theo quy định.

3.Xây dựng phác đồ điều trị và giám sát tuân thủ

-Cần cập nhật kiến thức mới để xây dựng phác đồ điều trị.

-Cần giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật như phân tích số liệu, biểu đồ, tính toán tỉ lệ tuân thủ áp dụng bảng kiểm chia theo kíp mổ,khoa lâm sàng, người thực hiện.

4.Quy chế hồ sơ bệnh án

- Một số bệnh án chữ viết khó đọc, còn viết tắt nhiều, thiếu chữ ký người làm làm B/A, chưa biết cách tóm tắt bệnh án. khai thác bệnh sử còn sơ sài, bỏ sót; chẩn đoán trước mổ và sau mổ chưa được mô tả rõ, vẫn ghi giống nhau; mô tả quá trình phẫu thuật thủ thuật vắn tắt.

-Quy chế hội chẩn: Còn ít hội chẩn liên khoa, hội chẩn điều trị bệnh lý kết hợp;hội chẩn sử dụng thuốc (kháng sinh) chưa nêu rõ liều lượng ngày dùng; hội chẩn duyệt mổ kế hoạch chưa có chữ ký của lãnh đạo bệnh viện; biên bản hội chẩn còn thiếu chữ ký BGĐ, Phòng KHTH.

* Quản lý, cung ứng và sử dụng thuốc:

-Cần bổ sung phạm vi kinh doanh của Nhà thuốc BV theo đúng quy định (đặc biệt đối với thuốc phải quản lý đặc biệt).

-Chưa xây dựng quy trình và phương án tổ chức cung ứng thuốc hiếm theo yêu cầu điều trị.

-BV cần có kế hoạch tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị trong việc bảo quản thuốc, tập huấn cho cán bộ dược để tiến hành làm thủ tục báo cáo SYT thẩm định kho thuốc đạt GSP đúng thời gian BYT/ SYT quy định.

-Cần theo dõi và quản lý các thuốc cần chia liều khi sử dụng; tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) việc sử dụng thuốc AT-HL.

-Bv cần xây dựng kế hoạch để triển khai phần mềm theo dõi và quản lý lịch sử dụng thuốc của người bệnh; tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) về tình hình thực hiện thông tin thuốc.

-Chưa tiến hành nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả điều trị của người bệnh;chưa xây dựng và phát hành bản thông tin thuốc, lưu hành nội bộ.

* Môi trường cảnh quan bệnh viện, chỉ dẫn người bệnh. Hoạt động cải tiến chất lượng:

- Các khoa chưa có sơ đồ cụ thể của các khoa.

- Chưa xây dựng bảng kiểm hướng dẫn cụ thể việc thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng.

- Các khoa phòng chưa xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng của khoa phòng.

* Hoạt động Tài chính:

+ Bệnh viện chưa đăng tải giá DVYT trên trang thông tin điện tử để người bệnh tra cứu và so sánh.

+ Bệnh viện chưa đăng tải giá DVYT trên trang thông tin điện tử để người bệnh tra cứu và so sánh.

+ Đã áp dụng thí điểm chi trả TNTT dựa trên kết quả công việc nhưng chưa động viên người lao động hăng hái tích cực trong công tác.

VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN

* Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh,quyền và lợi ích của người bệnh. Chế độ đãi ngộ và điều kiện làm việc. An ninh trật tự & an toàn cháy nổ:

- Bệnh viện cần quan tâm sửa chữa nâng cấp những nhà vệ sinh xuống cấp, bố trí riêng biệt nhà vệ sinh nam, nữ tại Khoa Truyền nhiễm.

-Bệnh viện cần xem xét lại quy trình xét nghiệm và trả kết quả XN cho bệnh nhân

* Phát triển nguồn nhân lực BV, Quản lý cán bộ tham gia hành nghề ngoài công lập. Điểm Thi đua, khen thưởng:

- Bệnh viện cần xây dựng kế hoạch đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng Trung cấp lên cao đăng, đại học

-  Sớm mở mã ngạch đào tạo liên tục theo TT 22

* Quản lý HSBA, quy chế cấp cứu, đảm bảo điều kiện của phòng khám, phòng cấp cứu… Năng lực thực hiện kỹ thuật, chuyên môn; Chất lượng xét nghiệm; Nghiên cứu khoa học; Tai biến chuyên môn. Tiêu chí đặc thù chuyên khoa:

1. Tiêu chí sản nhi

Cần tăng Tỉ lệ áp dụng kĩ thuật cắt rốn chậm,da kề da, bú sớm sau đẻ thường < 50%. Tăng tỉ lệ tiêm phòng vaccin viêm gan B liều sơ sinh để đạt chỉ tiêu quy định của chương trình TCMR.

2. Chất lượng xét nghiệm

- Cần có kế hoạch sắp xếp nhân lực thực hiện quy trình xét nghiệm phù hợp, thuận tiện, tận dụng mã số định danh mà bệnh viện thiết lập.

- Nội kiểm XN cho máy huyết học cần ghi chép và lập biểu đồ đầy đủ.

- BV đã được trang bị máy XN đông máu tự động,cần chỉ định XN đúng để tăng số lượng XN đông máu

- Kết nối kết quả XN giữa các máy XN sang hệ thống mạng bệnh viện để thuận tiện cho việc nhận và trả KQ nhanh, chính xác.

- Sổ giao nhận bệnh phẩm cần ghi chép đầy đủ thông tin theo quy định.

3. Xây dựng phác đồ điều trị và giám sát tuân thủ

- Cần cập nhật kiến thức mới để xây dựng phác đồ điều trị.

-Cần giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật như phân tích số liệu, biểu đồ, tính toán tỉ lệ tuân thủ áp dụng bảng kiểm chia theo kíp mổ,khoa lâm sàng, người thực hiện.

4.Quy chế hồ sơ bệnh án

-Cần thực hiện nghiêm các quy chế hồ sơ bệnh án, quy chế chuyên môn (hội chẩn, cấp cứu…).

* Kiểm soát nhiễm khuẩn; Hoạt động Điều dưỡng và chăm sóc người bệnh, đảm bảo các điều kiện vệ sinh, đồ dùng…cho người bệnh; Dinh dưỡng và tiết chế:

1. Công tác Điều dưỡng:

- Xây dựng bộ chỉ số chất lượng chăm sóc và đánh giá công tác chăm sóc NB  dựa vào bộ chỉ số chất lượng.

- Tiến hành đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn GDSK cho người bệnh.

- Lập kế hoạch chăm sóc NB cấp II.

2. Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Duy trì và tăng cường công tác giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn tập trung vào khoa trọng điểm và người bệnh trọng điểm, đánh giá tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế.

- Đề nghị đơn vị có kế hoạch bố trí cán bộ phụ trách theo dõi/vận hành hệ thống xử lý nước thải (được đào tạo chuyên môn) theo quy định.

- Đề nghị đơn vị có kế hoạch bổ sung một số trang thiết bị phục vụ cho công tác khử khuẩn/tiệt khuẩn: máy hấp tiệt khuẩn(hút chân không), máy sấy dụng cụ (hiện đã quá cũ).

-Thực hiện quan trắc môi trường và báo cáo kết quả quan trắc theo cam kết tại Đề án bảo vệ môi trường đã được Ủy ban nhân dân thành phố phê duyệt. Hoàn thiện thủ tục cấp phép xả nước thải ra môi trường.

3.Dinh dưỡng

- Sớm có kế hoạch để Lãnh đạo khoa Dinh dưỡng được đào tạo về chuyên môn dinh dưỡng.

-Hội chẩn dinh dưỡng cần lưu tóm tắt hồ sơ bệnh án và tình trạng bệnh, tình trạng dinh dưỡng của NB, có đánh giá trước khi NB xuất viện và hẹn tái khám.

-Nghiên cứu bố trí khu vực căng tin, bếp nấu phù hợp (khu vực  chế biến thức ăn sát nhà vệ sinh) để đảm bảo một chiều và hợp vệ sinh.

4.Các tiêu chí lẻ

- Nhà vệ sinh diện tích cho 1 hố tiểu chật chội (0.6 m²),khi thực hiện lấy XN khó khăn, vách kính ngăn giữa các hố tiểu không đảm bảo sự kín đáo cho NB.

* Môi trường cảnh quan bệnh viện, chỉ dẫn người bệnh. Hoạt động cải tiến chất lượng:

- BV cần bổ sung sơ đồ cụ thể của các khoa.

- BV cần xây dựng bảng kiểm hướng dẫn cụ thể việc thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng. Các khoa phòng cần xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng của khoa phòng.

- BV cần cung cấp các bằng chứng bằng hình ảnh cải tiến chất lượng BV về website của Bộ Y tế.

* Hoạt động Tài chính:

+ Cần bổ sung thêm các trang thiết bị hiện đại,cũng như việc triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật nhằm nâng cao chất lượng phục vụ để đáp ứng nhu cầu KCB cho người dân.

+ Chủ động cân đối thu chi theo lộ trình tiến tới tự đảm bảo chi thường xuyên.

VII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

1. Nhất trí và tiếp thu toàn bộ ý kiến của các thành viên Đoàn kiểm tra.

2. Ý kiến phản hồi và kiến nghị: Bệnh viện đề xuất Sở Y tế cấp bổ sung một số TTB phục vụ khám, chữa bệnh; cấp bổ sung kinh phí để nâng cấp khu khám bệnh của BV.

VIII. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

1. Về Bộ tiêu chí: Điểm trung bình: 3.01

Mức 1: 01 tiêu chí (1,20%)

Mức 2: 16 tiêu chí (19,28%)

Mức 3: 47 tiêu chí (56,63%)

Mức 4: 19 tiêu chí (22,89%)

Mức 5: 0 tiêu chí (0%)

2. Ý kiến chỉ đạo của Trưởng đoàn kiểm tra:

- BV đã có nhiều nỗ lực cố gắng trên mọi mặt hoạt động, thể hiện ở tổng điểm chung BTC về cơ bản tăng so với 2017. Một số tiêu chí đã tăng mức so với năm 2017. Đề nghị BV tiếp tục phát huy các điểm mạnh đã đạt được trong cải tiến chất lượng bệnh viện.

- Bên cạnh đó, BV cần khắc phục các điểm tồn tại mà thành viên Đoàn kiểm tra đã chỉ ra chi tiết theo từng lĩnh vực hoạt động. Trong đó BV cần đặc biệt lưu ý một số các điểm sau:

+ Về Bộ tiêu chí CLBV: Loại trừ sớm tiêu chí còn ở mức 1, có kế hoạch nâng các tiêu chí hiện còn đang ở mức 2.

+ Về chất lượng chuyên môn: phải đồng bộ từ trình độ nhân lực chuyên môn, TTB, năng lực thực hiện, phác đồ hướng dẫn điều trị...để phát triển chuyên môn (phân tích từ số liệu bệnh nhân chuyển viện ngoại trú/ nội trú theo từng chuyên khoa để tính toán phát triển các chuyên khoa còn yếu/ thiếu về chất lượng chẩn đoán điều trị hay do thiếu TTB); tăng cường thực hiện chuyển giao kỹ thuật, phát triển kỹ thuật mới/kỹ thuật cao để “giữ chân” người bệnh. KCB BHYT: sử dụng hợp lý thuốc, dịch vụ y tế để tránh vượt trần, vượt quỹ.

+ Cung ứng, sử dụng thuốc, VTYT, HCXN: lưu ý mua sắm theo giá trúng thầu mới (giảm giá so với giá thầu cũ). Thực hiện đúng các quy định của pháp luật về đấu thầu.

+ Về trang thiết bị: đề nghị BV lưu ý, xem xét thực hiện một số công tác xã hội hóa TTB phục vụ chuyên môn. Rà soát lại toàn bộ danh mục TTB để đề xuất các phương án mua sắm bổ sung sử dụng phù hợp.

+ Về nhân lực: đề nghị đơn vị chú trọng công tác đào tạo nguồn nhân lực, tập trung cho đi học các chuyên khoa còn thiếu/ chuyên khoa mũi nhọn để phát triển kỹ thuật; lưu ý công tác đào tạo liên tục theo Thông tư 22 cho nhân viên y tế.

+ Về quản lý kinh tế y tế: cần tranh thủ mọi nguồn thu dịch vụ y tế, dịch vụ theo yêu cầu...để tiến đến thực hiện tự chủ bệnh viện, tăng thu nhập đời sống cho nhân viên y tế.

+ Sớm hoàn thiện hồ sơ để Sở Y tế cấp phép mô hình hoạt động PKĐK cho cơ sở điều trị Cầu Đất./.